a

Psychiatria ako teória archetypálneho pacienta

Katarína Vydrová

Dominic Murphy: Psychiatry in the Scientific Image. London: The IMT Press 2006, 405 s.

Kniha Dominica Murphyho Psychiatry in the Scientific Image je jedna z mála, ktorá sumarizuje základné témy z filozofie psychiatrie, a aj preto si zaslúži našu pozornosť. V jednotlivých kapitolách nájdeme odpovede na otázky ako: Čo je psychická porucha? Ako je možné ju klasifikovať? Keď povieme, že niekto trpí psychickou poruchou, čo ju robí psychickou? a pod. Autor v diele podáva ucelený prehľad o súčasnom stave poznatkov vo filozofii psychiatrie. Hlavným cieľom je nájsť taký koncept psychickej poruchy, ktorý by sa mohol stať základom pre teóriu klasifikácie. Murphy v jednotlivých kapitolách kritizuje súčasný systém klasifikácie a zdôvodňuje, prečo sú tieto teórie nedostatočné pri objasnení, čo je psychická porucha. Zároveň sa pokúša predložiť vlastný metodický rámec psychiatrickej klasifikácie, ktorý by vychádzal z kauzálneho prístupu založenom na výsledkoch biológie a neurovied. Tento nový klasifikačný systém by zároveň zhŕňal poznatky z rôznych teórií filozofie psychiatrie a prispieval by k sústavnému zlepšovaniu vedeckých teórií. Kniha pozostáva z desiatich kapitol.

Po úvode nasleduje kapitola, ktorá obsahuje diskusiu o „ortodoxnom“ programe v psychiatrii a filozofickej literatúre. Jeho základom je dvojstupňový model klasifikácie, podľa ktorého by psychická porucha mala obsahovať objektívnu vedeckú zložku (psychologická dysfunkcia) a normatívnu, sociálne podmienenú zložku (škodlivé dôsledky dysfunkcie). Podľa tohto modelu by mala byť psychiatrická klasifikácia založená na objektívnej vedeckej teórii a zároveň by mala zohľadňovať spoločenské a mravné normy. Základom tohto prístupu je viera, že koncept mentálnej poruchy by sa mal opierať o tzv. psychológiu zdravého rozumu, resp. intuíciu založenú na ľudovom porozumení toho, čo je psychická porucha.

V tretej kapitole autor bližšie rozoberá tento prístup a argumentuje, že neexistuje nič také ako ľudový koncept psychickej poruchy. Disciplinárne rozlíšenie medzi psychiatriou a klinickou neuropsychológiou je zastarané a nemôže slúžiť ako solídna teoretická základňa. Preto navrhuje vybudovať nový prístup porozumenia psychopatológie bez striktných disciplinárnych hraníc. Zároveň však nepopiera ani vplyv sociálnych podmienok. „Myšlienka, že dokážeme vysvetliť psychické poruchy len pohľadom dovnútra lebky nás nevyhnutne povedie na scestie“ (s. 77). Podľa Murphyho potrebujeme nový koncept mentálnych porúch, ktorý bude mať jasnú normatívnu dimenziu, ktorá by rozlišovala medzi psychologickými dysfunkciami a životnými problémami. Murphy udáva príklad s burinami. Psychická porucha je pojem, ako škodca, burina, háveď. Buriny a škodcovia nie sú prirodzené druhy, ale sú zložené z prirodzených druhov, ktoré možno vysvetliť empiricky. To, či niečo budeme považovať za burinu alebo škodcu, záleží od našich záujmov. Pestovateľ napríklad vidí v líške škodcu, ale iní ľudia na ňu môžu nazerať odlišne. (s. 99). Rozličné koncepty psychických porúch teda slúžia rozličným účelom. Neexistuje teda jediný koncept psychickej poruchy, ale bude záležať, na aký účel ho plánujeme použiť – terapeutický, epistemický, vedecký, právny atď.

V štvrtej kapitole sa Murphy venuje niektorým redukcionistickým teóriám vo vedách a to konkrétne fundamentálnemu vysvetleniu a dekompozičnému tvrdeniu. Kritizuje molekulárny redukcionizmus v psychiatrii. Podľa neho snaha o fundamentálnu teóriu, ktorá by všetko vysvetľovala, je márna, nakoľko sa zakladá na viere, že dokážeme vysvetliť psychopatológie prostredníctvom jediného génu. Väčšina psychických porúch však nespĺňa tieto kritériá a vyžaduje si rôzne úrovne vysvetlenia, preto je fundamentálna teória nedosiahnuteľná.

Dekompozičné tvrdenie je založené na predpoklade, že k porozumeniu našej mysle by sme mohli dospieť na základe jej zlyhania, zároveň dobré vysvetlenie zlyhania našej psychiky by malo byť podmienené pochopením toho, ako funguje normálne. Tieto dva projekty interagujú. Podľa Murphyho porozumenie zlyhaniu nášho kognitívneho aparátu by malo byť ešte podporené poznaním okolností a vzťahu jednotlivých funkcií, ktoré by spoločne mohlo napomôcť k vysvetleniu normálneho fungovania. Toto by malo byť stredom záujmu psychiatrie ako vedy.

V piatej kapitole Murphy zhŕňa problémy, ktoré môžu byť spojené s čisto mechanistickým výkladom psychopatológie. Na základe mechanistického výkladu nevieme posúdiť, či niekto trpí duševnou poruchou. Ilustruje to na tomto príklade: Predstavme si, že vidíme niekoho, ako si odrezáva prst tupým nožom. Na základe čisto mechanistického výkladu by sme mu poradili, aby si vzal ostrejší nôž.

V šiestej kapitole Murphy obhajuje nutnosť vybudovať systém ideálnych reprezentácií, tzv. exemplárov. K tejto teórii sa ešte vrátime v závere.

Siedma kapitola je venovaná teórii sociálneho konštruktivizmu, zvlášť Hackingovmu modelu, ktorý podľa Murphyho zlyháva v objasnení spojenia medzi mentálnymi reprezentáciami a sociálnou kauzalitou. Hackingov prístup je podľa neho založený na rozličných kauzálnych systémoch biologického a sociálneho a nedokáže ich uviesť do vzájomného súladu.

V ôsmej kapitole predstavuje evolučné teórie úzkostných porúch a depresie, táto kapitola je asi najmenej náročná zo všetkých doteraz uvedených. Kritizuje evolučné teórie, že objasňujú iba časť symptómov, a ostatné ponechávajú bez vysvetlenia. Napríklad v prípade depresie vysvetľujú iba pokles nálady a zníženú motiváciu, ale obchádzajú ostatné symptómy ako významný úbytok či prírastok váhy, narušené myslenie, neschopnosť sústredenia a pod.

Deviata kapitola zhŕňa doterajšie poznatky a aplikuje ich na teóriu prirodzených druhov duševných porúch. Oboje, sociálne aj prirodzené vysvetlenie, môžu byť podľa neho integrované do rovnakej neuropsychologickej štruktúry a preto nemá zmysel otázka, či sú psychické poruchy prirodzené alebo normatívne druhy: môžu byť prirodzené druhy, aj keď časť ich vysvetlenia je sociálna. Podľa Murphyho však nezáleží na tom, či sú psychické poruchy prirodzené druhy alebo nie. Žiadna z odpovedí totiž nemá pre psychiatriu veľký význam.

V poslednej kapitole Murphy predstavuje svoj vlastný koncept psychiatrickej klasifikácie. Namiesto kategórií klasifikácie (tzv. nozologických jednotiek), ktoré sú príznačné pre súčasný systém klasifikácie, navrhuje použiť tzv. exempláre. Exemplárny prístup ku klasifikácii je viazaný na kauzálne vysvetlenie a Murphy ho charakterizuje ako:

„Argumentujem za klasifikáciu podľa exemplárov, v ktorej je porucha klasifikovaná na základe jej príznakov aj kauzálneho vysvetlenia… Môj prístup klasifikuje reprezentácie a druhy ľudí do tried na základe ich podobnosti s typickými exemplármi… Prototypický neurologický exemplár, ktorý definujem ako príznak plus jedno poškodenie, môže byť chápaný ako archetypálny profil pacienta s týmto symptómom…“ (s. 345 – 346).

Podľa Murphyho, ak chceme správne klasifikovať psychické poruchy, musíme zohľadniť aj kauzálne vysvetlenie. Murphy navrhuje vybudovať nový metodický rámec pre vysvetlenie duševných porúch, ktorý by umožnil využitie nielen pre psychiatriu, ale prispel by aj k vývoju kognitívnych vied. Súčasný systém vysvetlenia psychických porúch, ktorého obrazom je Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, je podľa neho neuspokojivý a je prekážkou výskumu. Chýba ucelený koncept duševných porúch, ktorý by bol založený na príčinnej štruktúre.

Hlavný rozdiel medzi DSM prístupom ku klasifikácii a Murphyho prístupom je ten, že exemplárny prístup by len doplnil deskriptívne kategórie DSM o kauzálne informácie viažuce sa na rôzne determinanty jednotlivých príznakov. Exemplár by zahŕňal všetky symptómy, ktoré by pochádzali z jednotlivých (dysfunkčných) kauzálnych procesov, čo by podľa Murphyho napomohlo identifikovať hranice psychických porúch. „Tým, že vyjadríme kauzálne vysvetlenie… nádeje, že budeme nakoniec schopní lepšie rozlíšiť medzi podmienkami, ktoré sú aktuálne sústredené spolu do nejasných kategórií DSM, tak, že rozlíšime symptómy na základe etiológie a patológie.“ (s. 349 – 350). Bezprostredným cieľom je teda vymedziť poruchy s rôznymi príčinami (príčinná diskriminácia), ktoré by smerovali k priamemu objasneniu, čo tieto rozdiely sú, a dlhodobý cieľ by bolo vysvetliť poruchy na základe ich etiológie (kauzálne porozumenie). Jednou z námietok voči exemplárnej klasifikácii by mohlo byť, že je v praxi len veľmi ťažko uplatniteľná. Ako však Murphy zdôrazňuje hneď v úvode knihy, teória, ktorú ponúka, má iba ukázať smer a v žiadnom prípade nie je koncom cesty (s. 6). Môžeme teda dúfať, že viac nám objasní pokračujúci vývoj biológie a kognitívnych neurovied.

Mgr. Katarína Vydrová

Katedra filozofie

Filozofická fakulta

Univerzita sv. Cyrila a Metoda v Trnave

Nám. J. Herdu 2

917 01 Trnava

katkavydrova@gmail.com