y

Konfrontácia s problémami staroby

Peter Tavel

Wolfgang Schmidbauer (1941) je známym psychoanalytikom, čestným predsedom Spoločnosti pre analytickú skupinovú dynamiku (Geselleschaft für analytische Gruppendynamik)a spoluzakladateľom Mníchovskej pracovnej skupiny pre psychoanalýzu (Münchner Arbeitsgemeinschaft für Psychoanalyse). Je psychoterapeutom v individuálnej a skupinovej terapii a známym autorom viac než štyridsiatich kníh. Žije a pracuje v Mníchove. Vo svojej publikácii sa zaoberá problematikou psychologických problémov staroby. Dotýka sa témy, ktorá má nielen psychologický, ale aj spoločenský, ekonomický, politický,filozofický, etický či náboženský rozmer. Teoretickým východiskom knihy je psychoanalytické myslenie. Vkusne viazaná kniha so žlto-hnedým obalom pripomínajúcim jeseň života obsahuje jedenásť kapitol. Lepšiemu pochopeniu,názornosti a atraktivite pomáhajú výskumy, kazuistiky a príklady zo života.

Úvod knihy predstavuje aktuálny problém vyspelých štátov Európy, ktorým je starnutie obyvateľstva. Vek obyvateľstva rastie tak historicky, ako aj s rastúcou životnou úrovňou. Predpokladá sa, že v rozvinutých krajinách Európy bude v roku 2030 pripadať na jedného pracujúceho jeden dôchodca a možno očakávať, že sa udejú veci, ktoré v minulosti nemali obdobu. Autor uvádza zaujímavú víziu sociológa R. Gronemeyera o tom, ako bude v roku 2030 vyzerať Nemecko – opisuje vojnu mladých proti starým. Každý druhý hlas vo voľbách bude hlasom starého človeka a zároveň sa budú ozývať názory: „Starí stoja veľa a majú príliš veľa moci, nie je ďalej možné ich financovať.“

Staroba sa vytráca zo spoločenského života. V médiách sa objavujú väčšinou mladí ľudia a potláča sa skutočnosť, že k životu patrí aj choroba, chátranie, úpadok a smrť. Na starého jedinca má dnešná spoločnosť pozitívny i negatívny vplyv. Pozitívne je to, že sa vďaka poznaniu otvárajú nové možnosti a vďaka dostupnosti informácií a zdrojov je možné predchádzať problémom, ktoré staroba prináša. Negatívom je nedocenenie starého človeka, ktorý žije stabilne, jednoducho, spoľahlivo a šetrne. Opakuje sa akési klišé, že je nespravodlivé starých ľudí odsúvať do domova dôchodcov, potichu sa však očakáva, že starý človek sám pochopí, že je na ťarchu a do domova dôchodcov odíde.

Autor sa preto vyjadruje ajk problematike odchodu do dôchodku. Poukazuje na psychoterapeutickú prax,ktorá potvrdzuje, že práca chráni človeka pred depresiou. Po odchode nadôchodok a po krátkom oddychu prichádza sklamanie – dôchodca sa nedokážeprispôsobiť novej realite. Časť dôchodcov však adaptáciu zvládne – výskum v Nemeckuukázal, že väčšina dôchodcov je po pol roku na dôchodku spokojná. Dôchodokvnímajú ako príležitosť využiť nové možnosti. Niektorí sa na dôchodok tešia,lebo k práci stratili pozitívny vzťah.

Ďalšou témou knihy je odchod detíz domu. Dlhoročná výchova detí v rodine spôsobuje, že sa manželia postupne identifikujú s rolou rodičov. Keď deti odchádzajú z domu, je to pre rodičov životný zlom. Menia sa úlohy a náplň každodenného života. Otvárajú sa možnosti naplniť rôzne sny, cestovať alebo venovať sa koníčkom, vracajú sa spomienky na časy mladosti. A tak ďalším problémom, ktorým sa autor zaoberá, je aj rola starého rodiča. Muž, ktorý sa nezmieril so stratou práce, sa môže stať mrzutým starým otcom. Nežné zaobchádzanie starej mamy s vnúčatami prežíva negatívne. Ak nie je zmierený so svojou starobou, kontakt s deťmi a mladými je preňho záťažou. Prekáža mu ich rýchlosť, smiech, krik a exhibicionistické správanie. Starí rodičia však zistia, že nie sú jediným starým rodičom. V pozícii rodičov mali nad svojimi deťmi prirodzenú, nedeliteľnú moc. V pozícii starých rodičov to už tak nie je. Vnúčatá sú konfrontované s dvoma paralelnými svetmi starých rodičov – rodičov matky a rodičov otca. Porovnávajú, kde je lepšie, kto viac dáva, ktoré darčeky sú atraktívnejšie. S tým je spojená žiarlivosť, rivalita a závisť.

Pomerne obsiahlu kapitolu knihy venuje autor sexualite v starobe. V úvode konštatuje, že spoločnosť tabuizuje túto tému. Pre deti je ťažko predstaviteľné, že ich 45-roční rodičia sexuálne žijú alebo že by mohli mať v sexuálnej oblasti problémy. Tabuizácia sexu však nie spôsobená staromódnosťou alebo náboženskou morálkou. Korene sú skôr v narcistických predstavách z detstva. Ide o obraz dôstojného,spoľahlivého a poriadkumilovného rodiča, do ktorého nezapadá predstava vášnivého, nekontrolovaného sexuálneho správania. Takéto predstavy potom pretrvávajú celý život. Štúdie ukazujú, že telesne zdraví jedinci ostávajú aj po 80-tke sexuálne aktívni. Vekom dochádza k zmenám sexuálnych orgánov a zmenám prežívania sexuality. Sexuálny styk muži považujú za podstatný prvok sexuálnej aktivity. S nastupujúcimi problémami s erekciou sa u nich objavuje pocit, že „už sú nanič“. S problémami v sexuálnej oblasti sa zdôverujú ťažko, majú strach z neprijatia. U žien sa vyskytujú problémy s frigiditou alebo s nedostatočným sexuálnym potešením. Oceňujú skôr nežnosť a pocit bezpečia. Autor odporúča, že ak sa s nastupujúcim vekom stáva sexuálny styk problematickým, je dôležité upriamiť pozornosť na nežnosť a iné erotické a sexuálne prejavy. Sexualita je spontánna, emocionálna a často nevypočítateľná aktivita. Kto ju ako takú akceptuje, akceptuje aj zmeny, ktoré staroba prináša. Škodlivé je porovnávanie sa s normami a vnímanie iba biologickej roviny problému. V láske ide predovšetkým o duchovnú a duševnú rovinu, o kvalitu subjektívneho zážitku. Rozhodujúce je to, či je vzťah partnerov postavený na vzájomnej príťažlivosti a otvorenosti, alebo na perfekcionistických predstavách. Človek sa môže dostať do začarovaného kruhu. Chlap, ktorý má obavy, že nebude mať dostatočnú erekciu, ju naozaj nebude mať. To isté platí aj pre ženu. Ak má obavy z bolesti pri styku, nevie sa uvoľniť a styk sa pre ňu stane naozaj bolestivým a nepríjemným zážitkom. Ďalším problémom sú médiá ukazujúce vášnivý sex, v ktorom vystupujú mladí ľudia s pekným vyšportovaným telom. Starého človeka to robí neistým. Základom terapie je povzbudenie, uznanie strachu a túžby partnerov, povzbudenie k vzájomnej výmene nežnosti a stimulácie. Otvára sa tak možnosť postupne uzdraviť emocionálne zranenia aj erotické funkcie. Autor dodáva, že tých, ktorí vyhľadajú pomoc, je menej ako tých, ktorí sa sexu vzdajú, a že problémy v sexuálnej oblasti sa objavia často až v súvislosti s inými problémami.

Autor venuje jednu kapitolu problematike tzv. „Jennifer-Fieber“. Je to túžba po novom vzťahu, ktorá sa prebúdza u mužov v staršom veku. Je to túžba po novej, oveľa mladšej žene, po Jennifer (v čase, keď sa tento fenomén v USA skúmal, bolo Jennifer najpopulárnejšie meno). Ženy to vnímajú negatívne, ako vyhýbanie sa role starého otca. Hlbšia analýza ukazuje, že v tejto životnej situácii to muž nemá až také jednoduché. Enormnou telesnou a duševnou záťažou je preňho opúšťanie starej rodiny a zakladanie novej. Ďalším problémom býva dieťa v novom vzťahu. Ak muž prejaví, že nemá potrebu mať ďalšie dieťa, pre mladú ženu to býva sklamaním a zrieka sa dieťaťa nedobrovoľne. Ak si žena i napriek odporu muža dieťa presadí, jeho opatera a výchova stojí muža nasadenie,vytrvalosť a veľa psychických a fyzických síl. Musí sa zrieknuť mnohého, čo od vzťahu očakával. „Za fasádou sivovlasého milenca žena objavuje inú potrebu – túžbu byť milujúcim, veľkorysým, pokojamilovným a rešpektovaným starým otcom.“ Autor dodáva, že za túžbou muža po novom vzťahu môže byť neuspokojenie a nenaplnenie v zamestnaní.

V kapitole o užívaní liekov autor upozorňuje na to, že starším ľuďom sú pomerne často predpisované nesprávne psychofarmaká. Najhoršia situácia je v domovoch dôchodcov so zlým personálom, kde opatrovatelia a rodinní príslušníci nabádajú lekárov, aby nepokojných a sťažujúcich sa pacientov upokojovali sedatívami. Viac ako polovicu užívaných liekov tvoria psychofarmaká (hlavne benzodiazepíny) s vysokou mierou závislosti. Dôvodmi na ich predpisovanie sú rýchly upokojujúci účinok a nízka cena. Lekár je nesprávne chápaný len ako pomocník, ktorý má odstraňovať nežiaduce prejavy choroby. Skôr než lekár lieky predpíše, by mal pacienta informovať o nežiaducich účinkoch a rizikách. Hrozí aj nebezpečenstvo, že si pacient svojvoľne zvyšuje dávky. Veľa ľudí,ktorí sú závislí od benzodiazepínov, má problémy so spánkom a potrebujú užívať ďalšie lieky. Keďže benzodiazepíny spôsobujú uvoľňovanie svalstva a navodzujú pocit ľahostajnosti, zvyšuje sa aj riziko úrazu. Predpisované sú aj antidepresíva a neuroleptiká, preto je pri liečbe veľmi dôležitá prítomnosť špecialistu.

Jednou z tém publikácie je aj odchod do domova dôchodcov a vnucovanie tzv. „opatrovateľskej kultúry“ starému človeku. Autor zdôrazňuje spojitosť medzi zmenou prostredia a rozvojom demencie. Opisuje príklad jednej ženy, ktorá stratila v novom prostredí domova dôchodcov orientáciu a stala sa inkontinentnou, pričom predtým dokázala doma zmysluplne pracovať. Starým ľuďom by sa nemala vnucovať taká starostlivosť („opatrovateľská kultúra“), ktorá im nie je vlastná. Ak sa opýtame starého človeka, či mu viac vyhovuje bývanie v jeho slabo vykúrenom byte, alebo pohodlnejšie, takmer s istotou si vyberie možnosť ostať v byte, v ktorom žije.

Autor venuje veľkú časť knihy psychoterapii starých. Uvažuje nad vhodnosťou pacientov pre psychoterapiu a hovorí, že skepsa S. Freuda v súvislosti s touto otázkou je už síce prekonaná, ale aj tak v podvedomí terapeutov nejakým spôsobom pretrváva. Väčšina súčasných terapeutov však vidí v psychoterapeutickej práci so starými aj výhody, medzi ktoré patria životná skúsenosť, bohatstvo spomienok a humor.

Pri liečbe starých ľudí však ešte stále pretrváva staré myslenie. Starý pacient prichádza k lekárovi s naivným očakávaním, že mu pomôže, aby bol zdravý. Staroba sa však nedá liečiť. Človek jej môže nejaký čas vzdorovať a cítiť sa i napriek starému organizmu mlado, aj napriek tomu je však starým. V terapii nejde o lacné dodanie respektíve nedodanie životnej energie, ale o uvedomenie si toho, že pacientovi energia chýba. Terapia pomáha uvedomiť si, čo pacientovi predtým robilo radosť, čo ho posilňovalo, budovalo. Pacient sa často sťažuje na to, čo všetko stratil, aký beznádejný je jeho stav: zhoršené zdravie, mŕtvy partner, odsťahované deti, neutešená perspektíva v domove dôchodcov. Je dôležité, aby mu terapia pomohla „vystúpiť“ z tejto situácie, aby si urobil odstup a aby to podľa možností dokázal sám. Potrebuje pochopenie, orientáciu, duševnú silu, podporenie múdrosti, poskytnutie podnetov a pomoc pri vytváraní plánov.

Pomerne veľký priestor venuje autor špecifikám, ktoré prináša staroba do psychoterapie. Čo sa týka terapeuta, dôležitú úlohu hrá taký obraz staroby, aký má z detstva (prenos), a očakávanie, že pacient bude na jeho snahu reagovať pozitívne (protiprenos). Pod vplyvom protiprenosu má obavy, že nebude braný dostatočne vážne a bude podceňovaný. Viac ako samotný vek môžu porozumeniu a dôvere prekážať sociálne a biografické rozdiely. Na začiatku terapie je preto dôležité otvorene hovoriť o vlastných možnostiach, hraniciach, koncepte a prístupe.

Autor sa zamýšľa aj nad tým, ako starý človek vplýva na terapeuta. Práca so starými ľuďmi konfrontuje terapeuta s realitou. Terapeut má možnosť uvedomiť si, že život smeruje k smrti. Otvára sa mu otázka zmysluplnosti života a vyrovnáva sa s pocitom, že „všetko je márnosť“. Je to preňho výzva k rastu. Vďaka tomu dozrieva. Vlastné zranenia z minulosti sa mu stávajú viditeľnejšie. Je to skúška jeho schopností, skúška, či stojí v realite. Práca so starými ľuďmi je pre mladého terapeuta psychickou záťažou. Hrozí mu vyhorenie – pri práci so starými ľuďmi sa syndróm vyhorenia vyskytuje dvakrát častejšie ako pri starostlivosti o iných chorých.

Psychoterapia starých je viac opaterou ako liečením. Terapeut preberá vedenie. Je to špecifický druh vodcovstva, v ktorom terapeut preberá od pacienta časť zodpovednosti a pomáha mu orientovať sa v realite. Vedenie znamená aj to, že terapeut odmieta napĺňať detské, regresívne potreby starého človeka alebo potreby spôsobené jeho pasivitou. Byť znova mladým je túžba nesplniteľná. Ak sa dá terapeut vtiahnuť do tohto snaženia, je na najlepšej ceste k vyhoreniu.

Vedenie predpokladá, že terapeut má reálny odhad toho, čo je možné, a že je stále pripravený na dialóg. Pacienta vedie k tomu, aby sa naučil optimálne využívať zdroje pre svoj rozvoja zisk pre spoločnosť. Je potrebné človekom pohnúť, nie nad ním vládnuť a kontrolovať ho. Terapeut spolu s pacientom, ktorý má veriť vo vlastné sily a zodpovednosť, nachádza reálne ciele. Nereálne ideály vedú k obojstrannej frustrácii. Pri ich hľadaní a definícii sú obaja,terapeut i pacient, rovnocenní a snažia sa o spoločnú dohodu. Ak k dohode dôjde, zodpovednosť preberá terapeut. Neistý alebo demokratický prístup terapeuta by starého človeka robil neistým a zbytočne ho miatol. Terapeut nemá byť idealistom, ale skôr aktívnym, kreatívnym a podnikavým človekom. Niekedy nemá dostatočné poznatky o tom, ako zaobchádzať s depresiami, strachmi a pomätenosťou. Väčšou prekážkou ako nedostatok poznatkov sú však ilúzie, popieranie poznatkov, reality a hraníc a strach zo zmien.

Autor hovorí aj o nesprávnych postojoch terapeuta: keď sa starému pacientovi vyhýba, prácu s ním podceňuje a znehodnocuje (že už to nemá zmysel), keď má averziu (čo skrýva za rutinu alebo odstup), keď je netrpezlivý, impulzívny, ironický alebo infantilný. Ďalšími chybami sú: preceňovanie starého človeka, neprimerané chválenie, dávanie nereálnych sľubov, idealizovanie stavu a popieranie nastupujúcej demencie.

Častými témami psychoterapie starých sú deti odchádzajúce z domu, odchod a rozlúčka s povolaním, vyrovnávanie sa s blížiacou sa smrťou, vyrovnávanie sa s telesným úpadkom a sexuálnymi problémami. Starý človek môže mať pocit, že je na psychoterapiu už neskoro. Rád opakuje staré a osvedčené veci, ktoré sú spojené so spomienkami. I napriek tomu by sa mala terapia sústrediť v prvom rade na objavovanie nového. Motivovať starého človeka k akejkoľvek zmene a novým zážitkom je ťažké. Niekedy dochádza k problému s ukončením terapie, lebo časom ju pacient vníma ako súčasť života, ako istotu, ktorá zvyšuje kvalitu života. Obranou starého človeka je odvolávanie sa na skúsenosť, čo vyjadruje napríklad slovami: „Keby ste mali moje skúsenosti…“ Je pravda, že zo skúsenosti sa dá pri riešení problémov čerpať. Odvolávanie sa na skúsenosť v snahe vyhnúť sa zmenám v zabehnutom spôsobe života, však nie je správne. Zdôrazňovanie skúsenosti býva niekedy signálom skrytej neschopnosti uvedomovať si vlastné pocity. Starší pacient sa ťažko vzdáva presily nad mladším terapeutom, ktorá vyplýva z vekového rozdielu. Je preto potrebné pacienta uistiť, že na jeho skúsenosti bude braný ohľad.

Jedným z terapeutických postupov, ktorý autor navrhuje, je psychoanalytický prístup, tzv. „konfrontáciu so skutočnosťou“.Ide o to, aby pacient prijal realitu takú, aká je. Terapia mu pomáha orientovať sa na veci, ktoré je možné dosiahnuť. Vďaka konfrontácii je pacient ušetrený zbytočných nepríjemných prekvapení, sklamaní a zranení. Pacient má rozumieť tomu, čo ho v minulosti zranilo a ako ho to doteraz ovplyvňuje. Ako príklad konfrontácie ponúka autor príbeh kráľa Theodena z Rohanu z trilógie Pán prsteňov od J. R. R. Tolkiena. Terapeut sa snaží pomáhať pacientovi prekonávať príkoria staroby, povzbudzovať ho k aktivite a nachádzať skryté rezervy. I napriek pochybnostiam pacienta sa spolu snažia začať konať. Nejde o spoliehanie sa na nejaké vyššie sily a nepodloženú nádej v lepší stav. Konfrontácia je postavená na racionálnom základe. Ide skôr o kreatívnu prácu so zdrojmi, ktoré je ešte možné obnoviť. V konfrontácii je potrebné odhaliť falošné očakávania, ukázať reálne možnosti, ktoré doteraz pacient nevidel alebo nemal odvahu si ich priznať. Vývoj jeho stavu potom ovplyvňuje toto nové videnie reality. Terapiu sťažuje perfekcionizmus, v ktorého mene sa pacient snaží o dosiahnutie ideálneho cieľa.

V terapii so starým depresívnym človekom sa často pracuje s hranicami a agresivitou. Dochádza k výmene názorov, pričom je dôležité vyvarovať sa ponižovaniu a lacnej konfrontácii typu: „Tu v luxuse, istote a prepychu Európy si môžete dovoliť byť depresívny. Pomyslite si len na to, čo by znamenalo byť starým v Indii alebo Afrike!“ Ja depresívneho starého človeka je preťažené a podobná argumentácia je preňho príťažou. Depresívny človek vníma skôr ľudí zo svojho okolia a porovnanie s ľuďmi v Afrike mu môže depresiu ešte prehĺbiť.

Pri trpezlivých terapeutických rozhovoroch s depresívnym človekom je možné postupne nájsť väčší životný priestor, v ktorom sa jeho stav zlepšuje. Pacient tento priestor podceňuje, lebo nie je podľa jeho predstáv a nemá pocit, že by bol menej depresívny. Terapeut pritom spozoruje, že pacient začne behať, hrabať v záhrade alebo opravovať bicykel. Depresívne stavy pacienta sa obyčajne nezlepšia automaticky na základe terapeutických rozhovorov, pri pasívnom čakaní na zlepšenie. Pacient musí byť aktívny, robiť niečo, čo mu pomôže. Popri snahe o mobilizáciu pacienta sa má terapeut snažiť o rekonštrukciu samotného problému depresie. Skúma, čo sa stalo, keď pacient pomaly strácal dôveru, chuť do života a životný elán. Hľadá psychické zranenia a z nich prameniace nereálne nároky. Prehodnocuje, či by nemal menej prežívať hnev voči sebe a viac voči iným. Pokúša sa o návrat humoru, ktorý pomáha spracovať životné prehry.

Na záver je dobré povedať, že popri všeobecne známych myšlienkach predstavuje kniha aj mnohé originálne pohľady. Charakteristický je autorov dôraz na konfrontáciu s realitou, varovanie pred nebezpečím nereálnych očakávaní, perfekcionizmom. Prichádza s odvážnou myšlienkou, že terapeut je vodcom, že za starého človeka preberá časť zodpovednosti. I napriek reálnemu pohľadu na ťažkosti terapie so starým človekom túto prácu oceňuje, vyzdvihuje a poukazuje na to, že pre mladšieho terapeuta môže byť prínosom. Jednotlivé problémy zasadzuje do širšieho spoločenského a antropologického kontextu. V tom sa ukazuje jeho široký rozhľad. Autor upozorňuje, že i napriek určitým špecifikám, ktoré psychoterapia starých prináša, je potrebné hovoriť o špeciálnej psychoterapii starých opatrne, lebo v podstate nejde o žiadne špeciálne psychické problémy. Treba dodať, že i napriek tomu, že je kniha určená pre širokú verejnosť, je skôr vedeckou než populárnou. Niektoré miesta textu, kde autor vysvetľuje psychoanalytické princípy, sú pre laického čitateľa dokonca na hranici pochopiteľnosti.

Staroba so sebou nepochybne prináša negatíva, ako sú starnutie organizmu, odchod z povolania, oddeľovanie od detí a blízkosť smrti. Autor však vidí aj jej prednosti, ktorými sú bohaté skúsenosti, rozvaha a múdrosť, schopnosť relativizovať súčasnú dominujúcu módu a ideológiu. Na týchto veciach sa dá i bez ilúzií v terapii stavať. Publikácia tak pôsobí reálne, pravdivo a pritom optimisticky.

Ing. Mgr. Peter Tavel, PhD.

CMTF University Palackého

Olomouc

Pôvodná recenzia bola publikovaná v Československej psychológii (roč. 53, 2009, č. 1, s. 109 – 111), Ostium prináša jej rozšírenú verziu.