a

Validačná terapia

Peter Tavel

„Validačná terapia“[1] sa považuje za jeden z prvých špecifických nefarmakologických prístupov k pacientom postihnutým demenciou.[2] Autorkou terapie je N. Feilová, ktorá pri formulovaní metódy vychádzala popri teoretických základoch predovšetkým z vlastnej skúsenosti. Medzi starými ľuďmi prežila takmer celý život. Ako dieťa medzi nimi vyrastala, potom s nimi sedem rokov pracovala. Neskôr viac ako 40 rokov pracovala s veľmi starými a pomätenými ľuďmi vo veku nad 80 rokov.[3] Hoci N. Feil rozvíjala validáciu už od 60. rokov minulého storočia, väčšiu pozornosť začala vzbudzovať až v 80. rokoch – najprv v USA a neskôr aj inde.Autorka podáva veľmi podrobný popis používaných techník validácie v niekoľkých publikáciách.[4] V súčasnosti je o validácii informovaných vyše stotisíc pracovníkov zaoberajúcich sa starými ľuďmi v celej Severnej Amerike, Európe a v Austrálii[5] a metóda je akceptovaná tak v paliatívnej medicíne, ako aj v gerontológii.[6]Na Slovensku a v Českej republike je táto metóda pomerne málo známa.

1. Východiská validácie

Východiskom validácie je rešpektovanie jedinečnosti a neopakovateľnosti každého jedinca a individuálny prístup k nemu.[7] Validácia je zameraná na diagnostiku a rozvoj schopností starého človeka v rôznych štádiách demencie. Cieľom terapie je spomalenie rozvoja choroby prostredníctvom empatického, neposudzujúceho načúvania, pri ktorom terapeut prijíma pacientov pohľad na realitu, akceptuje pacienta takého, aký je – s jeho pocitmi a vlastným vnútorným svetom. Prijaté a uznané pacientove bolestné pocity strácajú silu. Nevyjadrené alebo ignorované pocity majú naopak tendenciu naberať na intenzite. Prijatím nadobúda pacient dôveru, istotu a pocit vlastnej hodnoty a dôstojnosti, čím dochádza k redukcii stresu.[8]

2. Význam minulosti pre starého človeka

Validácia kladie dôraz na minulosť, ktorá ovplyvňuje súčasný stav starého človeka. Pred koncom života sa usiluje vyriešiť „neuzatvorené záležitosti“ z minulosti. V živote mladého človeka nemá minulosť až takú dôležitú úlohu.[9] Pre starého človeka je minulosť dôležitá. Prítomný vonkajší svet sa starému človekovi rozplýva a stráca význam. Zhoršuje sa mu zrak a sluch, nemá čo robiť a niet nikoho, kto by sa oňho postaral, kto by ho miloval. Zhoršenie krátkodobej pamäti spôsobuje to, že si nevie spomenúť na mená z minulosti.[10] V samote sa v spomienkach vracia do čias, keď ešte niekým bol, keď bol milovaný a produktívny. Prežíva minulosť, aby zažil pocit vlastnej hodnoty. Prestáva sa starať o to, čo si myslia iní. V prítomnosti nenachádza uspokojenie a keďže na prežitie potrebuje stimuláciu, nahrádza prítomnosť minulosťou.[11]

N. Feilová hovorí, že na to, aby sme pochopili starých ľudí, musíme rozumieť ich symbolom, ktoré nazýva „cestovnými lístkami do minulosti“. V tabuľke č. 1 sú uvedené typické osobné symboly dezorientovaných ľudí a možné významy týchto symbolov tak, ako ich uvádza autorka.[12]

Symboly

Možný význam

Ruka

Dieťa, batoľa

Palec

Otec, matka, noha na chodenie, dieťa, ktoré je vedené

Šatka

Dôležité papiere, cesto na pečenie, oblečenie

Tyč na vozíku

Ulica

Otvorený priestor

Okolie domova, nebo, nádej

Gombík

Potrava, láska

Mľaskavý zvuk

Istota, pôžitok

Kývavý, kolísavý pohyb

Matka, materstvo, istota, pôžitok

Tekutina

Mužská sila

Mohutné kreslo, stolička

Penis, chlap, manžel, sex

Držadlo

Penis

Hlboký hlas

Muž

Lyžica alebo ohnutý predmet

Žena, ženské pohlavie

Ponožka, topánka

Dieťa, obliekať dieťa, sexuálny orgán

Oblečený kus odevu

Pohlavný styk, sloboda, výzva

Oddelenie

Susedia

Chodba

Ulica, susedia

Invalidný vozík

Auto, vozidlo

Tabuľka č. 1: Typické osobné symboly dezorientovaných ľudí a možné významy

3. Zásady používania validácie

Validácia nevníma starobuako diagnózu. Prvoradým je akceptácia zmien, ktoré staroba prináša, a akceptácia starého a pomäteného človeka vracajúceho sa do minulosti. Samotná znalosť a používanie jednotlivých techník sú pri validácii až druhoradé.[13]. Validácia akceptuje a rešpektuje múdrosť starého človeka. Nevyvíja nijaký tlak, aby mu nanútila realitu. Cieľom nie je ani mať s pacientom rovnaký názor. Vo validácii sa rešpektuje svet, v ktorom žije starý a pomätený človek, i keď niekedy nezodpovedá skutočnosti.

Ďalšia úloha validácie spočíva v pomoci starým a dezorientovaným ľuďom pri splnení ich poslednej životnej úlohy – zomrieť v pokoji a v zmierení. Starý človek na to potrebuje dôveryhodného poslucháča, ktorý jeho pocity rešpektuje, berie vážne, potvrdzuje a verí, že sú pravdivé. Cieľom načúvania nie je rozvíjať pacientovu fantáziu, ale vyplaviť potlačené emócie, a tak zmierniť jeho stres a úzkosť.[14] Pri validácii je dôležitá i empatia. Spôsob správania sa pacienta, ktorý niekedy môže pôsobiť zvláštne, je potrebné chápať v kontexte jeho životného obdobia. Podobne sa vníma aj adolescencia. Správanie adolescenta sa nehodnotí ako psychotické, ale prihliada sa na špecifikum životného obdobia.[15]

4. Štádiá dezorientácie

Na ľuďoch s demenciou je často vidieť, ako sa ich stav mení. Postupujú určitými fázami. Najčastejšie je možné pozorovať zhoršovanie fyzického stavu a uzatváranie sa do seba.N. Feilová rozlišuje a opisuje štyri štádiá dezorientácie človeka, pričom všetky štádiá dezorientácie súvisia s minulosťou.[16] Sú nimi:

I. štádium nedostatočnej alebo „nešťastnej“ orientácie,

II. štádium časovej zmätenosti,

III. štádium opakovaných pohybov,

IV. štádium vegetovania.

I. štádium: nedostatočná alebo „nešťastná“ orientácia

Starý človek má v prvom štádiu potrebu vyjadriť nevyjadrené negatívne pocity z minulosti. Terapeut nepovažuje tieto prejavy za výplod obrazotvornosti, ale snaží sa zmierňovať bolesť, ktorú starému človeku dávne konflikty spôsobujú. Ďalším okruhom problémov je, že starnúci človek neakceptuje rastúce telesné a sociálne straty, ktoré so sebou prináša vysoký vek. Pociťované straty vyvolávajú spomienky na podobné straty v minulosti.

Asi 70-ročný muž v domove dôchodcov mal problém udržať moč. Keď sa pomočil, hanbil sa za to a obviňoval svojho suseda, že vylial na zem vodu. Situácia mu pripomínala spomienku z detstva – na to, ako sa hanbil, keď sa pomočil, a ako bol za to trestaný.

V prvom štádiu dezorientácie sa začínajú z minulosti jedinca vynárať obvinenia, ktoré majú svoj zmysel a účel. Orientácia je zachovaná, ale nie úplne, a nie v „šťastnom“ slova zmysle. Dôvodom „nešťastnej“ orientácie je potreba vyriešiť, doplniť nejaký problematický, nedokončený vzťah z minulosti. Na to pacient používa osoby z prítomnosti, ktorým prejavuje zatiaľ nevyjadrené pocity z minulosti. Vo väčšine oblastí bežného života sa títo jedinci správajú úplne normálne. Iba občas sa stáva, že niečo opakujú bez toho, aby to malo nejakú spojitosť s prítomnosťou.[17]

Telesné príznaky

V tomto štádiu sú oči jasné, svaly prirodzene napäté a brada posunutá dopredu. Sed alebo postoj je so založenými rukami. Pohyby sú účelové. Hlas je prenikavý, nariekavý alebo nevľúdny, reč je jasná a zreteľná, orientácia je v čase a priestore správna. Krátkodobá pamäť je v zásade v poriadku, i keď občas „vynecháva“. Schopnosť čítať, písať a iné kognitívne schopnosti sú zachované. Občas sa vyskytuje inkontinencia.[18]

Psychické príznaky

V anamnéze sa nemusí vyskytovať nijaká duševná choroba. Prežitý život je vnímaný ako normálny a relatívne produktívny. Niektoré životné úlohy sú nesplnené a jedinec sa nachádza vo fáze, keď to môže spracovať. Ako sme už uviedli, vyplavujú sa niektoré potláčané pocity z minulosti. Problematický je postoj k prítomnosti, v ktorej pociťuje straty. Človek si v tomto štádiu chráni intimitu a nechce, aby sa ho niekto dotýkal. Sťažuje sa na prítomnosť. Má strach z toho, že stratí kontrolu nad pohybmi tela a nad duševnými funkciami – snaží sa o kontrolu a neprizná sa, keď ju stráca. Má strach zo zmien a ťažko sa prispôsobuje okoliu. Nechce meniť svoje zaužívané správanie. Pri činnostiach používa osvedčené metódy a má odpor k zmenám. Konfrontácia ho vystraší. Nechce nič analyzovať. Nemá potrebu pochopiť svoje vnútro.[19]

Správanie

Správanie starého človeka je v tomto štádiu ovplyvnené telesnými zmenami a tým, ako sa s touto kritickou situáciou psychicky vyrovnáva. Keď má pocit, že niečo nie je v poriadku, obviňuje okolie, narieka a sťažuje sa,pričom intenzita týchto prejavov sa zvyšuje so zhoršovaním sa stavu. Druhých obviňuje, že ho okrádajú, chcú otráviť alebo špehujú – pomáha mu to zmierňovať jeho bolesť a hnev. Má strach zo staroby. Je preňho veľmi dôležité mať, vlastniť, hromadiť, odkladať si veci (peňaženku, palicu, noviny). Drží sa týchto vecí, ako sa topiaci drží plávacieho kolesa. Zhromažďovaním vecí sa pokúša dostať svoj život znova pod kontrolu a nahrádzať straty. Napríklad toaletný papier zhromažďuje zo strachu pred inkontinenciou.Zhromažďuje perá a papiere zo strachu, že raz nebude môcť písať. Skrýva kľúč zo skrytej obavy, že stratí domov, alebo že nebude viac šoférovať auto.[20]

II. štádium: časová zmätenosť

Starý človek v štádiu časovej zmätenosti je často vo veku nad 70 rokov a trpí pokročilým rozpadom mozgu. Väčšinou už ťažko chodí, počuje alebo vidí. Nie je v stave chápať plynutie času. Čím ďalej, tým viac sa sťahuje do seba preto, aby: 1. zvládol stav izolácie a opustenosti, 2. prekonal nudu, 3. opäť prežil pocit, že je potrebný a 4. aby sa mohol zaoberať minulosťou.[21]

Jeho zrak je často poškodený a používa tú časť mozgu, v ktorej sú uložené spomienky na minulosť: zvuky a pachy z minulosti, hlasy osôb, ktoré v minulosti poznal. Spomienky, ktoré sú najstaršie, sa udržia v pamäti najdlhšie. Má obmedzené logické myslenie (je poškodené Alzheimerovou chorobou, mozgovou príhodou, atď.). Nerozlišuje medzi prítomnosťou a minulosťou, nemá pojem o plynutí času. Nevníma rozdiel medzi časovými určeniami, akými sú minúta, hodina, deň, týždeň alebo mesiac. Namiesto uvedomovania si času si uvedomuje spomienky. Jedna 90-ročná pani zabudla, že práve jedla, ale vďaka svojim spomienkam tvrdila, že má ísť dať jesť svojim deťom.[22]

Telesné príznaky

V tomto štádiu má jedinec uvoľnené svalstvo, pohybuje sa pomaly a ladne a často chodí bezcieľne. Oči má jasné, ale pohľad akoby nanič nezameraný, prázdny. Na opatrovateľa reaguje iba vtedy, keď ho zbadá priamo pred sebou. Dýcha a rozpráva pomaly a ticho. Na vyjadrovanie pocitov často používa ruky. Ramená má ohnuté dopredu, čo spôsobuje „šuchtavú chôdzu“, obyčajne je inkontinentný.[23]

Psychické príznaky

Nepoznáva osoby z personálu a často ani príbuzných – zabúda ich mená a osoby z prítomnosti si zamieňa s osobami z minulosti. Osoby niekedy nahrádza vecami. Značne zhoršená je krátkodobá pamäť, ale spomienky z minulosti a z dávnej minulosti ostávajú zachované – človek si pamätá pesničky, hoci ich už nedokáže spievať. Aby prekonal nudu a prítomnosť chudobnú na udalosti, vracia sa do minulosti. Prežíva známe scény a udalosti z minulosti, ktoré sa snaží riešiť.

Občas dokáže čítať, ale nedokáže už písať. Pozornosť udrží veľmi krátko, nedokáže hrať hry, ktoré majú pevné pravidlá, no aj napriek tomu má stále akýsi druh intuitívnej múdrosti. Nedokáže kontrolovať pocity. Slobodne rozpráva o potrebe lásky alebo o iných pocitoch. Reaguje na očný kontakt, dotyk a blízkosť. Nevidí dôvod plniť priania ošetrovateľov a neváži si pravidlá. Rozlišuje serióznu starostlivosť a nemá dôveru k opatrovateľom, ktorí sa s ním hádajú alebo súhlasia len navonok.[24]

III. štádium: opakované pohyby

Jedinec sa v štádiu opakovaných pohybov sťahuje z reality a vracia sa do obdobia detstva, keď ešte nepoužíval slová a keď boli dôležité zvuky a pohyb. Pohybmi nahrádza reč. Jeho ústa, pery a brada sa voľne pohybujú a vznikajú nové slová. Je bez sociálnej kontroly. Emócie prejavuje spontánne, i keď to iní môžu považovať za nevhodné. Vyplavujú sa doteraz potlačené emócie. Pacient stráca vedomie seba, má nejasný sebaobraz a v pokročilejšom štádiu sa nespozná v zrkadle.[25]

Telesné príznaky

Jedinec v tomto štádiu nehovorí zrozumiteľnými vetami. Opakuje zvuky, ktoré sa naučil v detstve: napríklad mľaskot, krik a spev. Pocity vyjadruje pomocou opakujúcich sa pohybov. Odpovedá len vtedy, keď je stimulovaný dotykom, očným kontaktom alebo hlasom. Jeho hlas je pokojný a melodický alebo vysoký, vzrušený a prenikavý. Kričí, klope, chodí tu a tam alebo sa kýve. Oči má privreté alebo otvorené, ale nepozerá na nič konkrétne. Dôstojne sa pohybuje. Je inkontinentný. Nedokáže ani písať, ani čítať, ale niekedy ešte dokáže spievať. Svoj telesný stav si už neuvedomuje.[26]

Psychické príznaky

V tomto štádiu si jedinec ešte pamätá na svoje najstaršie skúsenosti. Nepamätá si však už ani mená, ani tváre. Pozornosť dokáže udržať iba veľmi krátko. Pamätá si dotyk alebo hlas. Pocity sú bez kontroly a schopnosť premýšľať o sebe sa úplne vytráca.[27]

IV. štádium: vegetovanie

Štádium vegetovania je posledným štádiom. Je to totálne stiahnutie sa z vonkajšieho sveta, úplné uzavretie sa do seba. Jedinec v tomto štádiu vzdáva boj o život. Štádium vegetovania prichádza vtedy, keď jedinec nie je dostatočne stimulovaný (aby bol „tu“) alebo vtedy, keď je nadmieru medikovaný. Má zatvorené oči a sliny mu tečú z úst. Nehybné ruky ležia vedľa tela a pripomínajú zbytočné veslá. Pohybuje sa mu iba hruď. Nikto nevie, čo sa v takom človeku odohráva. V tomto štádiu jedinec unikol bolestivej prítomnej skutočnosti. Nesnaží sa o nijaké pohyby alebo zvuky. Pomoc spočíva skôr v prevencii, aby k tomuto štádiu nedošlo. Ak je už jedinec v tomto štádiu, je veľmi ťažké vrátiť ho späť. Niektorí jedinci v štádiu vegetovania (umytí, zaopatrení, starostlivo polohovaní a umelo vyživovaní) žijú aj dlhé roky, iní zomierajú hneď, ako sa do stavu vegetovania dostanú.[28]

Telesné príznaky

V tomto štádiu má jedinec zatvorené oči, uvoľnené svaly, telo je vpadnuté, nepohyblivé, často v polohe plodu. Nedokáže rozprávať. Dýchanie je ľahké.[29]

Psychické príznaky

Človek v tomto štádiu je stiahnutý do seba, preto nemožno určiť nijaké psychické príznaky. Neprejavuje nijaké vnemy a nie je v stave začať akúkoľvek činnosť. Takmer vôbec nereaguje.[30]

5. Techniky validácie

N. Feilová vypracovala rôzne techniky pre jednotlivé stupne demencie. Ponúka postupy, ktoré by mohli byť v danom stave pacienta užitočné. Samotné techniky sú pomerne jednoduché. Nevyžadujú nijaké odborné štúdiá. Obsahujú pomerne veľa prvkov neverbálnej komunikácie – dotyk, očný kontakt, tón hlasu, hudba. Nie sú určené iba terapeutom, ale každému, kto sa so starými ľuďmi s demenciou stretáva a pracuje s nimi. V niečom sa podobajú technikám, ktoré používajú aj iné prístupy, v niečom sú značne odlišné. Techniky validácie sa odlišujú od iných terapií v týchto bodoch:[31]

·    pri validácii nedochádza k hádkam a konfrontáciám so starým človekom;

·    cieľom validácie nie je poskytnutie nadhľadu správania;

·    validácia sa nesnaží o zlepšenie orientácie v čase, ak o to nieje zo strany starého človeka záujem;

·    pri validácii sa nepracuje s pozitívnym alebo negatívnym posilňovaním s cieľom ovplyvňovať správanie;

·    pri validácii sa ani pri individuálnej práci ani pri práci so skupinou nestanovujú pevné pravidlá (napríklad s cieľom orientovať v čase);

·    terapeut nie je pri validácii vnímaný ako autorita, ale ako starostlivý pomocník.

Základ techník validácie spočíva v rozoznaní toho, čo a ako človek s demenciou vyjadruje, a v adekvátnej reakcii na to. Správne reagovať na emócie niekedy znamená odhliadať od reality ako takej.

Účinok validácie je pozorovateľný už aj pri pomerne nízkej intenzite stretnutí – niekoľko minút za týždeň. Jednotlivé prvky validácie sa môžu stať súčasťou komunikácie iných techník alebo súčasťou bežnej komunikácie opatrovateľského personálu.Techniky validácie sa môžu využívať tak pri práci so skupinou, ako aj pri individuálnej terapii. Individuálny prístup vyžadujú najmä pacienti s vyšším stupňom postihnutia. Pri skupinových sedeniach treba klásť väčší dôraz na pohodlie a na to, aby každý z prítomných mohol vnímať, že je „jedinečný“. Členovia skupiny sú povzbudzovaní k nejakej zjednocujúcej aktivite, napríklad k spevu, alebo sa v skupine ponúkne spoločné občerstvenie. Životná múdrosť jednotlivých členov sa vyzdvihuje tým, že ich vedúci stavia do roly tých, ktorí majú čo ponúknuť zo svojich bohatých životných skúsenosti. Napríklad sa spýta: „Akú radu by ste dali mladému páru, ktorý sa chce vziať?“ Podnety pre diskusiu sú brané tak, aby reflektovali skutočné problémy a otázky, pričom sa nemusí vyhýbať nijakým kontroverzným témam.[32]

V ďalšom uvádzame techniky validácie podľa N. Feilovej.[33]Keďže sú vypracované pre jednotlivé štádiá dezorientácie, pri jednotlivých technikách uvádzame štádiá, v ktorých ich autorka odporúča požívať.

Koncentrácia

(Určené pre I., II., III. a IV. štádium). Každé validačné stretnutie by sa malo začínať tzv. „centrovaním“. Pri centrovaní sa terapeut koncentruje sám na seba. Koncentruje sa na svoj dych a hlbokým dýchaním sa snaží zbaviť svojich vlastných negatívnych pocitov (hnevu a frustrácie). Keď sa zbaví svojich negatívnych pocitov, je pripravený lepšie vnímať pocity ľudí, s ktorými príde do kontaktu. „Predpokladom toho, že niekto vie zúčastnene počúvať iného, je, že dokáže svoje pocity nechať bokom,“[34] hovorí N. Feilová. Starí a dezorientovaní ľudia často prežívajú pocity, akými sú zmätenosť, napätie, frustrácia, hnev, smútok a týmto pocitom nechávajú pri validácii voľný priebeh.

Vyjadrenie N. Feilovej sa používa v nemeckých prekladoch výrazom „Zentrieren“,[35] čo by sa v tejto súvislosti mohlo voľne preložiť aj ako „koncentrácia“. Pri centrovaní odporúča N. Feilová nasledujúci postup:[36]

1. koncentrovať sa na bod, ktorý je približne v strede tela asi 5 cm pod povrchom;

2. nosom sa nadýchnuť, naplniť telo vzduchom a ústami vydýchnuť;

3. snažiť sa ukončiť každý vnútorný dialóg a pozornosť venovať iba dýchaniu;

4. opakovať tento postup pomalým tempom osemkrát.

Celá technika by nemala trvať viac ako tri minúty.

Hovoriť jednoznačne a jednoducho

(Určené pre I. a II.štádium.) Starý človek, ktorý sa zaoberá svojím životom, väčšinou nemá záujem o porozumenie vlastných pocitov. Nepociťuje potrebu porozumieť, prečo sa správa tak, ako sa správa. Ak sa ho terapeut snaží konfrontovať s jeho vlastnými pocitmi, sťahuje sa do seba. Ak s ním chce úspešne komunikovať, mal by sa vyhýbať otázkam, ktoré ho nútia priznávať pocity. Namiesto toho je potrebné klásť vecné otázky kto, čo, kde, kedy, ako. Nevhodné je pýtať sa prečo, napríklad „Prečo to robíte?“ alebo „Prečo sa to stalo?“ Jednoduchosť a jednoznačnosť v komunikácii a kladenie vecných otázok je základom pre vybudovanie dôvery.

Opakovanie

(Určené pre I. a II.štádium.) Pre starého človeka, ktorý sa zaoberá svojím životom, je často útechou, že svoje slová počuje zopakované od niekoho druhého. Terapeut by nemal opakovať obsah doslova, ale prerozprávať ho tak, že použije kľúčové slová a zachová zmysel. Je dôležité naladiť sa na tón hlasu, rýchlosť a melódiu reči. Ak napríklad starý človek hovorí rýchlo, aj terapeut by to mal po ňom opakovať rýchlo, a naopak.

Ako príklad uvádza N.Feilová terapeutický rozhovor so 77-ročným pánom Simpsonom.[37]Pán Simpson bol kedysi mechanik a mal auto, ktoré preňho veľa znamenalo.

Pán Simpson: „Na aute ste mi pokazili prevodovku. Je to už tretíkrát, čo ste mi pokazili auto. Teraz za to nezaplatím ani korunu. Musíte to dať opraviť. Chcem, aby mi auto fungovalo tak, ako má normálne fungovať.“

Terapeut: „Chcete mať auto tip-top. Chcete, aby som ho dal opraviť a aby znova fungovalo.“

Pán Simpson: „Áno, správne, presne to chcem a to bezpodmienečne. Prevodovka fungovala posledné týždne bez problémov. Opravte ju, aby tak fungovala znova. Nekúpim už na to auto nijaký náhradný diel. To auto je dobré.“

Terapeut: „Áno, pán Simpson, to auto je naozaj dobré. Hovoríte, že ho aj v budúcnosti chcete mať v poriadku. Hovoríte, že prevodovka posledný týždeň fungovala bez problémov.“

Pán Simpson: „No áno, mal som nejaké problémy, keď som sa v noci vracal naspäť, zle som odbočil.“

Predkladanie extrému

(Určené pre I. a II.štádium.) Ak sa vyskytne nejaký problém, terapeut navrhne pacientovi, aby myslel na najhoršiu možnú možnosť, ktorá by sa v danom probléme mohla stať. Pri pomyslení na najhoršie pacient vyjadruje svoje pocity intenzívnejšie a tým dochádza k ich uvoľneniu.

Ak sa napríklad starý pán sťažuje, že sa jedlo nedá jesť, terapeut sa spýta: „Je to to najhoršie kurča, aké ste vôbec niekedy jedli?“ V tomto prípade sa pacient potrebuje zbaviť svojej frustrácie z toho, že mu jeho zubná protéza nesedí. Potrebuje niekoho, komu by svoju zlosť mohol prejať. Ak túto negatívnu emóciu prejaví (tým, že sa posťažuje na jedlo), emócia tratí na intenzite.

Predstavenie opaku

(Určené pre I. štádium.) Pri problémoch pomáha aj to, ak terapeut navrhne pacientovi, aby si predstavil „opačnú“ situáciu. Predstavovanie si opaku môže pomôcť pacientovi rozpamätať sa na riešenie situácie, ktorú už predtým zažil. Použiť túto techniku je možné iba za predpokladu, že medzi pacientom a terapeutom je vybudovaná dôvera.

Jedna stará pani v domove dôchodcov sa sťažovala, že k nej každú noc prichádza nejaký muž. Terapeut sa jej spýtal: „Sú aj také noci, keď ten človek nepríde?“ Žena si uvedomila, že ten muž neprichádza každú noc, ale iba vtedy, keď je sama. V ďalšom rozhovore s terapeutom si spomenula na to, že po smrti manžela začala bývať sama. Vďaka tomu si spomenula na podobnú situáciu a ako to vtedy riešila. Nakoniec z rozhovoru vyplynul jej základný problém – strach zo samoty. S tým bolo potom možno ďalej pracovať.

Spomínanie si na minulosť

(Určené pre I. štádium.) Spomínanie na minulosť nadväzuje na predchádzajúcu techniku. Pri probléme je pre starého človeka ťažké nachádzať nové metódy a spôsoby riešenia. Pracuje sa preto s minulosťou a skúma sa, či už pacient v minulosti niečo podobné nezažil. To môže viesť k nájdeniu nejakej osvedčenej metódy riešenia problému, ktorá pomôže vyriešiť aktuálny problém. Terapeut pomáha spomenúť si na nejakú starú známu osvedčenú metódu vyrovnávania sa so stresom. Na vyplavenie spomienok z minulosti je výhodné v rozhovore použiť otázku so slovom stále, resp. nikdy.

Ak sa pacientka sťažuje, že nemôže spávať, položí sa jej otázka „Bolo to stále tak, že ste nemohli spávať?“ Pacientke sa vyplavia zabudnuté spomienky, ako to bolo so spánkom kedysi. Spomenie si na to, čo a ako robila, že spávala dobre. No a o to sa môže pokúsiť aj dnes.

Uprednostňovanie zmyslu

(Určené pre I. a II.štádium.) Každý človek uprednostňuje nejaký telesný zmysel. Pre niekoho je to zrak, pre ďalšieho čuch a pre iného zase iný zmysel. Ak je terapeutovi známe, ktorý zmysel pacient uprednostňuje, dá sa mu prihovárať rečou, ktorá je preňho zrozumiteľná a ktorá zasahuje jeho svet. Prispieva to k budovaniu vzájomnej dôvery. K zisteniu, ktorý zmysel to je, je potrebné pozorovanie, hľadanie a skúšanie. Jedna z možností, ako ho nájsť, je poprosiť ho, aby si spomenul na nejakú udalosť z minulosti a aby ju opísal.

Uprednostňovaný zmysel často odhalí už prvá veta. Napríklad jeden muž začal opisovať výlet do hôr takto: „To bolo nádherné! Keď sme boli hore, videl som vrcholky stromov.“ Z tejto výpovede možno odhadnúť, že uprednostňovaným zmyslom je zrak. K vybudovaniu dôvery prospieva to, ak sa používajú slová, ktoré sa uprednostňovaného zmyslu týkajú.

Držanie úprimného a blízkeho očného kontaktu

(Určené pre II. a III.štádium.) Starý človek v pokročilejšom štádiu demencie cíti lásku a istotu vtedy, keď s ním terapeut udržuje očný kontakt. Pri slabnúcom zraku sa starý človek dokáže koncentrovať iba na to, čo je priamo pred jeho očami. Často mu už chýba zmysel pre čas a jeho myslenie sa stále točí iba okolo hľadania rodičovskej opatery. Ak zbadá, že sa pred jeho očami niekto objaví, zaujme ho to. V osobe, ktorá sa mu pozerá priamo do očí, vidí niečo rodičovské, a zažíva pocit istoty a lásky. Jeho strach sa vďaka tomu zmenší a prítomnosť terapeuta začne brať vážne.

Používanie zámen s viacerými možnosťami interpretácie

(Určené pre II. a III.štádium.) Pomätený človek často používa slová, ktoré pre iných nemajú nijaký význam. Často sa snaží dorozumieť sa bez slov, rôznymi spôsobmi, ktorým je ťažko rozumieť. Ak s ním terapeut dokáže komunikovať i napriek nejasnosti a nepresnosti, ak ponechá jeho vyjadrovaniu viacznačnosť a reaguje neurčito, môže s pomäteným komunikovať, aj keď mu nerozumie úplne. Slovami on, ona, ono, niekto, niečo, ten, tá, to môže terapeut nahradiť každé problematické slovo – i také, ktoré sa nenachádza v slovníku. Pomocou tejto komunikácie je možné vyhnúť sa zhoršeniu stavu pacienta a prechodu do štádia vegetovania.

Pacienta, ktorý povie: „Tento špicol ma veľmi bolí,“ sa môže terapeut opýtať: „Kde vás to bolí?“ Slovo „špicol“ je nahradené slovom „to“ a komunikácia ďalej pokračuje tým, že pacient ukazuje, kde tú bolesť cíti.

Snaha o jasnú, vľúdnu a láskavú komunikáciu

(Určené pre II. a III. štádium.) Ak sa s pomäteným človekom komunikuje netrpezlivo a nevľúdne, vyvoláva to v ňom zlosť alebo úzkosť. Často sa stiahne. Vysoký a tichý hlas počuje slabo. Dôležité je preto prihovárať sa mu jasným, vľúdnym a láskavým hlasom. Taký hlas mu pripomína spomienky na milované osoby a odbúrava stres.

Sledovanie a zrkadlenie pohybov a pocitov

(Určené pre II. a III. štádium.) Starý človek v pokročilejšom štádiu demencie prejavuje svoje pocity často bez zábran. Komunikácii vtedy pomáha to, že terapeut pozná a dokáže zrkadliť typické výrazové gestá pacienta, jeho pohyby a charakteristické výrazy jeho neverbálnej komunikácie. Pacienta musí najprv pozorne sledovať. Všímať si jeho oči, svaly na tvári, dýchanie, zmeny vo farbe pleti, bradu, dolnú peru,ruky, brucho, spôsob sedenia (kde má pritom nohy) a napätie vo svaloch. Ak prejavy a správanie pacienta dobre pozná, mal by ho napodobňovať. Tak, akosi sadá a vstáva pacient, mal by sadať a vstávať aj terapeut. Mal by napodobňovať jeho dych. Ak sa zrkadlenie robí s empatiou, pomáha to navodiť atmosféru dôvery. Je to možnosť ako vstúpiť do emocionálneho sveta pacienta s demenciou a budovať s ním vzťah bez slov. Zrkadlenie nezvyčajných pohybov alebo i zrkadlenie vôbec môže byť pre terapeuta problematické, preto túto techniku nepoužívajú všetci.

Bývalá sekretárka ťukala postole prstami akoby písala na stroji. Šesť mesiacov už vôbec verbálne nekomunikovala. Terapeut ju začal napodobňovať a začal ťukať s ňou. Po čase sa jej spýtal: „Koľko slov napíšete za minútu?“ Pacientka na to hrdo odpovedala: „Deväťdesiat dva“. Vďaka zrkadleniu prehovorila a odvtedy sa jej komunikácia stále zlepšovala.

Nadviazanie kontaktu s nenaplnenými ľudskými potrebami

(Určené pre II. a III. štádium.) Ako už bolo uvedené, človek má tri základné potreby: 1. byť milovaný, 2. byť potrebný a 3. prejavovať pocity. Prejavy, pohyby a aktivita pacienta, ako je stále vstávanie a sadanie, škrabanie alebo klopanie často súvisia s týmito tromi základnými ľudskými potrebami, ktoré nie sú naplnené.

Jedna 93-ročná pani s veľkou nežnosťou skladala servítku, ktorú mala pred sebou na stole. Každý okraj dôkladne vyrovnávala, hladkala a servítku skladala veľmi dôsledne. Nepozorná ošetrovateľka jej servítku zobrala, znova ju rozložila a položila nabok. Pani začala kričať: „Pomoc! Pomoc!“ Ošetrovateľka jej chcela podať utišujúci prostriedok. Prítomný terapeut však nesúhlasil, pani vrátil servítku a spolu s ňou ju opäť začal starostlivo skladať a každú nerovnosť vyrovnávať so slovami: „Cítite pritom istotu a teplo?“ Pani sa usmiala a so vzdychnutím povedala: „Mama, mama, mama. Milujem ťa.“ Pre túto pani bola servítka láskavou matkou a jej skladanie bolo pre ňu spojené s ľudskou potrebou lásky.

Používanie dotyku

(Určené pre II., III. a IV. štádium.) Používanie dotyku je užitočné najmä pri práci s ľuďmi, ktorí nie sú orientovaní v čase a ktorí strácajú zrak a sluch. Títo ľudia strácajú určitú výbavu, pomocou ktorej prichádzali k informáciám a prijímali podnety. Prestávajú rozlišovať časa nevedia, kde sa nachádzajú. Nerozlišujú ľudí a cudzie osoby z aktuálneho okolia si zamieňajú s osobami zo svojej minulosti. Sú uzavretí do svojho vlastného sveta. Ak chce terapeut s takým človekom komunikovať, musí vstúpiť do jeho sveta dotykmi, a to takým spôsobom, ako sa ho dotýkali milované osoby v minulosti. Pri prvom dotyku treba pristupovať k pacientovi spredu. Pri dotyku zo strany alebo zozadu by sa mohol zľaknúť. Vďaka dotykom sa pacientovi sprítomnia príjemné zážitky z detstva. Medzi terapeutom a pacientom tak vzniká dôverný vzťah.

N. Feilová odporúča používaťnasledujúce spôsoby dotýkania:[38]

·     špičkami prstov jemne krúžiť po hornej častí líc,

·     špičkami prstov jednej ruky jemne krúžiť po hornej časti líc a druhou rukou pritom zozadu jemne tlačiť na záhlavie hlavy,

·     malíčky oboch rúk položiť na ušné laloky a ostatnými prstami pomaly hladiť líca smerom od uší k brade,

·     špičkami prstov oboch rúk jemne krúžiť v zátylku,

·     oboma rukami jemne masírovať horné časti ramien,

·     špičkami prstov sa jemne dotýkať lýtok.

Treba dodať, že dotýkať sa druhého človeka je intímna vec, preto je pri dotykoch nevyhnutná opatrnosť a treba počítať s tým, že niektorí ľudia alebo ich príbuzní si to neprajú. Bez ohľadu na to, či je človek dementný alebo nie, je neustále potrebné rešpektovať jeho osobný priestor.

Používanie hudby

(Určené pre II., III.a IV. štádium.) Ak človek stráca schopnosť komunikovať slovami, z pamäti sa mu vynárajú dobre známe, kedysi naučené melódie. Stáva sa, že ľudia, ktorí už nemôžu hovoriť, vedia ešte bez problémov zaspievať celú uspávanku, ktorú si pamätajú z detstva. S ľuďmi, ktorí už normálne nekomunikujú, možno niekedy spievať alebo hovoriť pomocou textu piesne. Stáva sa, že po zaspievaní piesne prehovoria niekoľko slov, aj keď normálne už mlčia. Hudba dodáva starým ľuďom energiu.

6. Kritika validácie

Validácia bola podrobená kritike. Objavili sa nejasnosti v tom, či je to technika určená pre osoby s demenciou.[39] Pochybnosti súvisia s nejasnou terminológiou, ktorú N. Feilová používa. Je pravdou, že N. Feilová vo svojich publikáciách často hovorí o starom, dezorientovanom alebo pomätenom človeku a spojenie dementný človek alebo človek s demenciou používa menej. Sama však tvrdí, že technika validácie je určená ľuďom s demenciou. Uvedomuje si aj to, čo je všeobecne známe, že u ľudí s Alzheimerovou chorobou aj vo veku do 70 rokov dochádza k deteriorácii i napriek použitiu validácie.

T. Kitwood upozorňuje, že prílišným dôrazom na minulý život, na nevyriešené konflikty a problémy sa môžu prehliadať súčasné dôvody zhoršovania situácie. Každé správanie môže mať nejaký vzťah k minulosti, príčina problémov sa však môže nachádzať aj „tu a teraz“. Človek s demenciou môže v prítomnom bežnom živote zakúšať rôzne zbytočné a neproduktívne interakcie, ktoré naňho majú rovnako významný vplyv ako konflikty z minulosti. Prílišné zdôrazňovanie významnosti „neukončeného procesu“ z minulosti by mohlo viesť k úvahe, že ak sa jedinec dokázal vyrovnávať so životnými problémami, mohol by sa demencii vyhnúť. Z toho by takisto logicky vyplývalo, že človek s demenciou si ju svojím životným štýlom a spôsobom konania privodil sám. Neexistuje dôkaz, ktorý by toto potvrdzoval, ale ak sa pôvod demencie bude pripisovať vlastnému konaniu osoby, je tu nebezpečenstvo zvýraznenia rozdelenia na „oni a my“, zvýraznenia rozdielu medzi opatrujúcimi a opatrovanými. Treba dodať, že i napriek všetkým výhradám a kritike sa metóda validácie stále odporúča.[40]

L i t e r a t ú r a

Aulbert,E., Zech, D.: Lehrbuch der Palliatimedizin. Mit einem Geleitwort von R.Twycross. Stuttgart: Schattauer 2000.

Feil,N.: Validation. Ein Weg zum Verständnis verwirrter alter Menschen. 7.Auf. München: Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co KG 2002.

Feil,N.: Validation in Anwendung und Beispielen. Der Umgang mit verwirten altenMenschen. 4. Auf. München/Basel: Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co KG2004.

Feil,N., Sutton, E., Johnson, F.: Trainings programm Validation Baustein 1. Einführung in die Validation. München/Basel: Ernst Reinhardt Verlag, GmbH &Co KG 2001.

Heuft, G., Kruse, A.,Radebold, H.: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie.2 Auf. München/Basel: E. Reinhardt 2006.

Holmerová, I., Rokosová, M.,Suchá, J., Veleta, P.: Nefarmakologické přístupy k pacientům postiženým demencía podpora pečujících rodin. In: Neurologie pro praxi, roč. 5, 2004, č.1, s. 17 – 20.

Kors,B., Seunke, W.: Gerontopsychiatrische Pflege. Prel. M. Rometsch. Berlin/Wiesbaden:Ullstein Mosby GmbH & Co. KG 1997. Prel. z: Psychogeriatrische Verpleegkunde.

Maercker,A. (ed.): Alterspsychotherapieund Klinische Gerontopsychologie. Heidelberg: Springer2002.

Stokes, G., Goudie, F.: Counselling confused elderly people. In: Stokes, G., Goudie, F. (eds.): Workingwith Dementia. Bicester: Speechmark Publishing Ltd 1990.

WENNINGER,G.: Lexikon der Psychologie. Fünfter Band. Berlin: Spektrum Akademischer Verlag Heidelberg 2002.

Woods, R. T. (ed.): Psychological Problems of Ageing: Assessment, Treatment andCare. Chichester/New York: John Wiley & Sons, Ltd. 2006.

P o z n á m k y

[1] Po anglicky sa terapia nazýva „validationtherapy“ a po nemecky „Validationstherapie“. Feil, N.: Validation. Ein Weg zum Verständnisverwirrter alter Menschen. München: Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co KG 2002.

[2] Holmerová,I., Rokosová, M., Suchá, J., Veleta, P.: Nefarmakologické přístupy k pacientům postiženým demencí a podpora pečujících rodin. In: Neurologie propraxi, roč. 5, 2004, č. 1, s. 18.

[3] Feil, N.: Validation. Ein Weg zum Verständnisverwirrter alter Menschen, c. d., s. 9.

[4] Tamže, a takisto Feil, N.: Validationin Anwendung und Beispielen. Der Umgang mit verwirten alten Menschen.München/Basel: Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co KG 2004; Feil, N., Sutton, E., Johnson, F.: Trainingsprogramm ValidationBaustein 1. Einführung in die Validation. München/Basel: Ernst ReinhardtVerlag, GmbH & Co KG 2001.

[5] Feil, N.: Validation. Ein Weg zum Verständnisverwirrter alter Menschen, c. d., s. 42.

[6] Aulbert, E., Zech, D.: Lehrbuch der Palliatimedizin. Mit einem Geleitwort von R. Twycross. Stuttgart: Schattauer 2000; Heuft, G., Kruse, A.,Radebold, H.: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie. München/Basel: E. Reinhardt 2006; Kors, B., Seunke, W.: Gerontopsychiatrische Pflege. Berlin/Wiesbaden: Ullstein Mosby GmbH & Co. KG 1997; Maercker, A. (ed.): Alterspsychotherapie und Klinische Gerontopsychologie. Heidelberg: Springer 2002; Woods, R. T. (ed.): PsychologicalProblems of Ageing: Assessment, Treatment and Care. Chichester/New York:John Wiley & Sons, Ltd. 2006.

[7] Feil, N.: Validation. Ein Weg zum Verständnisverwirrter alter Menschen, c. d., s. 30.

[8] Tamže, s. 11.

[9] Tamže, s. 35.

[10] Tamže, s. 25.

[11] Starý človek mení spôsob vnímania sveta, zhoršuje sa uňho rozlišovanie medzi dňom a nocou. Identitu, význam a pochopenie života hľadá v minulosti. Kvôli potrebe „opraviť problematické vzťahy“ sa vracia do pôvodnej rodiny. Za jeho správaním možno nájsť dôvod. Prejavuje tri základné ľudské potreby: 1. potrebu byť milovaný, cítiť istotu a lásku a byť v niečej opatere, 2. potrebu byť potrebný, produktívny, aktívny a užitočne zaneprázdnený a 3. potrebu byť vypočutý, vyjadriť svoje hlboké a silné pocity empatickému poslucháčovi. Tieto potreby však nevyjadruje „tu a teraz“, ale komunikuje s osobami a predmetmi z minulosti. Stáva sa egocentrickým.

[12] Feil, N., Sutton, E., Johnson, F.:Trainingsprogramm Validation Baustein 1. Einführung in die Validation, c. d.,s. 43.

[13] Feil, N.: Validation. Ein Weg zum Verständnisverwirrter alter Menschen, c. d., s. 35.

[14] Tamže, s. 36.

[15] Ak napríklad starý človek sedí na vozíčku a rukou búcha po operadle, je dôležité vedieť, čo za tým je. Dôvodom môže byť to, že bol kedysi stolárom ako jeho otec a starý otec, a že teraz vníma svoju ruku ako kladivo, ktoré zatĺka klinec. Tamže, s. 36– 37.

[16] Tamže, s. 49.

[17] Feil, N.: Validation in Anwendung und Beispielen. Der Umgang mit verwirten alten Menschen, c. d., s. 73 – 74.

[18] Tamže, s. 74 – 75.

[19] Tamže, s. 75 – 76.

[20] Tamže, s. 76 – 77.

[21] Tamže, s. 86 – 87.

[22] Tamže, s. 87. Problematické je rozlišovanie kategórií. Stôl, stoličku a písací stôl nevie taký človek zaradiť do kategórie „nábytok“. Jablko, pomaranč a hrušku nevie zaradiť pod „ovocie“. Nerozlišuje medzi skutočnosťou a symbolmi. Pre ženu, ktorá by chcela byť matkou, je každá nežná ruka rukou dieťaťa. Pre muža, ktorému chýba jeho mŕtva žena, je ošetrovateľka manželkou.

[23] Tamže, s. 88.

[24] Tamže, s. 88 – 89.

[25] Tamže, s. 97 – 98.

[26] Tamže, s. 98 – 99.

[27] Tamže, s. 99.

[28] Tamže, s. 105 – 106.

[29] Tamže, s. 106.

[30] Tamže, s. 107.

[31] Tamže, s. 122.

[32] Woods, R. T. (ed.): Psychological Problems of Ageing: Assessment, Treatment and Care, c. d., s. 328.

[33] Feil, N.: Validation in Anwendung undBeispielen. Der Umgang mit verwirten alten Menschen, c. d., s. 49 – 62.

[34] Tamže, s. 49.

[35] Tamže, s. 49, 90, 107. Pojmom „Zentrierung“sa v gestaltpsychológii mieni rozlíšenie pozadia a figúry, podstatného od nepodstatného, hlavného od vedľajšieho. WENNINGER, G.: Lexikonder Psychologie. Fünfter Band. Berlin: Spektrum Akademischer VerlagHeidelberg 2002, s. 40. Vo validácii by v tomto zmysle šlo o uvedomenie si (oddelenie a zbavenie sa) vlastných pocitov (čo je vedľajšie, nepodstatné) a pocitov pacienta (čo je hlavné, podstatné), na ktoré sa má terapeut naladiť.

[36] Tamže, s. 52.

[37] Tamže, s. 53.

[38] Tamže, s. 61.

[39] Stokes, G., Goudie, F.: Counselling confusedelderly people. In: Stokes, G., Goudie,F. (eds.): Working with Dementia. Bicester: Speechmark PublishingLtd 1990, s. 181 – 190.

[40] Woods, R. T. (ed.): Psychological Problems ofAgeing: Assessment, Treatment and Care, c. d., s. 329 – 330.

Ing. Mgr. Mgr. Peter Tavel,PhD.

Katedra psychológie a Katedra křesťanskej výchovy na Univerzite Palackého v Olomouci

Pražská vysoká škola psychosociálních studií v Prahe

petertavel[zavináč]gmail.com